Guías Clínicas 121 GUÍA CLÍNICA DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS B - Ministerio de Salud, Chile 9. VHB en embarazadas El manejo de la embarazada con hepatitis por VHB que requiere terapia o que ya está en tratamiento pre-vio al embarazo es un dilema clínico. Si la paciente está con terapia antiviral y se embaraza hay que analizar caso a caso y evaluar el riesgo de suspensión de terapia versus el riesgo de teratogenicidad. Las opciones son suspender la terapia si no es perentorio seguir el tratamiento; o eventualmente se puede cam-biar a fármacos con categoría B para uso durante el embarazo (telbivudina y tenofovir) hasta el parto y luego cambiarse a su tratamiento previo o continuar con la terapia si está con fármacos de categoría B. Las categorías de riesgo fetal por exposición a drogas durante el embarazo están definidas por la FDA. Estas categorías se basan en estudios clínicos: • Categoría A significa que hay estudios adecuados en mujeres embarazadas que no han mostrado riesgo para el feto en el primer trimestre del em-barazo - y no hay evidencia de riesgo en trimestres ulteriores. • Categoría B se refiere a que en animales no han mostrado efectos adversos sobre el feto, pero no hay estudios clínicos adecuados en mujeres emba-razadas. • Categoría C implica que hay estudios en anima-les que han mostrado un efecto adverso sobre el feto, pero no hay estudios clínicos adecuados en mujeres embarazadas y así la droga puede ser útil en mujeres embarazadas a pesar de sus riesgos potenciales. El Interferón está contraindicado en el embarazo por su efecto antiproliferativo. La transmisión perinatal es la causa más frecuente de adquirir la infección por el VHB en zonas endémi-cas. El 90% de los recién nacidos de madre portadoras del VHB (HBAgS/HBAg) quedan como portadores crónicos5,8. Todas las embarazadas deberían realizarse una determinación de HBsAg. Si resultan positivas se debería realizar una carga viral, ya que ésta se correlaciona con el riesgo de contagio. En un estudio se demostró que cargas virales >107 copias/ml se infectaban 28% de los recién nacidos a pesar de ser vacunados, disminuyendo a 13% si durante el tercer trimestre del embarazo se utilizaba lamivudina. Los antivirales orales (lamivudina, adefovir y en-tecavir) han sido catalogados en categoría C para uso en embarazadas. Telbivudina y tenofovir son fármacos categoría B5,8. Esta clasificación se refiere a riesgo de teratogenicidad en estudios pre-clínicos. Reciente-mente se demostró que en embarazadas con HBsAg positivas y con alta carga viral, el uso de lamivudina en el tercer trimestre asociado a vacuna y gammaglob-ulina en el recién nacido disminuye significativamente el riesgo de contagio al recién nacido. Aparentemente también se podría usar entecavir y tenofovir. Grado de recomendación B. Recomendaciones en la embarazada con hepatitis crónica por VHB: • El embarazo se considera generalmente una contraindicación para las drogas disponibles, sin embargo el uso de análogos nucleósidos durante el embarazo debe ser considerado si los beneficios son mayores que los riesgos Grado de recomenda-ción C 53. 10. VHB en pacientes con insuficiencia renal, hemodiálisis (HD) y trasplante renal Las fuentes de contaminación de hepatitis viral en HD se asocian a contaminación directa a través de la transfusión de productos sanguíneos contaminados u otras formas por vía parenteral. Durante las últimas décadas se ha reducido la prevalencia tanto de la he-patitis C y de la hepatitis B por el screening del VHB y VHC en productos sanguíneos122 y también por la reducción del uso de transfusiones por la disponibili-dad de eritropoyetina recombinante para el manejo de la anemia en pacientes hemodializados123. En el caso de la hepatitis B, la vacunación efectiva, como medida de prevención, está disponible desde fines de los años setenta y ha logrado reducir el riesgo de infección por VHB en HD124. Sin embargo, la contaminación por los virus de hepatitis viral sigue existiendo en los centros de HD, a pesar de la ausencia del riesgo parenteral teórico asociado a transfusiones sanguíneas. El impacto en la morbilidad y mortalidad del VHB en diálisis es aún controversial. Menos del 5% de los pacientes infectados por VHB en diálisis mueren a causa de enfermedad hepática127. Sin embargo, se ha demostrado en algunos estudios que la mayor inciden-cia de carcinoma hepatocelular acortaría la sobrevida de estos pacientes128,129. La aparición de las compli-caciones de la infección crónica con VHB y VHC en HD, como la cirrosis y el carcinoma hepatocelular, requieren de largos años de infección persistente, y esto probablemente no alcanza a ser evidente, con la menor sobrevida global que tienen los pacientes en diálisis con respecto a la población general127. Luego del trasplante renal, la sobrevida de los pacientes con infección por VHB comparada con los pacientes no infectados está acortada después de la primera década de seguimiento, por la aparición y/o progresión de la enfermedad hepática y carcinoma hepatocelular130 . En la hepatitis crónica por VHB, en pacientes que reciben trasplante renal, la sobrevida está disminuida por la progresión acelerada de la enfermedad hepática que se produce como consecuencia de la utilización Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 89-147
n1-2010
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