Guías Clínicas Una vez decidido tratar con antivirales orales, iniciar entecavir o tenofovir oral A la semana 24 de tratamiento Evalúe por predictores de respuesta: control carga viral Respuesta virológica completa ADN-VHB negativo por RPC Respuesta virológica parcial ADN-VHB: > 60 a < 2.000 UI/mL o > 300 a < 10.000 c/mL Respuesta virológica Figura 4. Seguimiento intratratamiento de pacientes con hepatitis crónica por VHB que se tratan con antivirales orales48. 115 carga viral intratratamiento que sugiere aparición de resistencia antiviral. Probablemente la terapia oral de-bería continuar a permanencia en pacientes cirróticos. Los pacientes tratados con interferón deben reali-zarse hemograma y perfil hepático cada 4 semanas, y TSH y carga viral cada 3 meses. Si inicialmente son HBeAg positivos realizar HBeAg y anti-HBeAg cada 6 meses. Se definen “no respondedores” los que no disminuyen más de 1 log a los tres meses y tienen respuesta virológica si a los 6 meses los pacientes presentan una carga viral < 2.000 IU/ml. Respuesta serológica Es la seroconversión del HBeAg: desaparece el HBeAg y aparece Anti-HBeAg. Respuesta virológica completa: Se refiere a los pacientes con una carga viral con PCR en tiempo real indetectable a los 12 meses de tratamiento antiviral. Falla de tratamiento primaria o “no respondedores”: Los pacientes con terapia oral se definen como “no respondedores primarios” cuando la disminución de la carga viral es < de 1 log a los 3 meses de tra-tamiento (12 semanas). Debe cambiarse a fármacos más potentes. Falla de tratamiento secundaria: Si después de una respuesta primaria (a los 3 me-ses) se produce una elevación de un log (> 10 UI/mL) sobre el nadir, bajo tratamiento antiviral continuado. Respondedores parciales: Si a los 3 y 6 meses son detectables las cargas vira-les: se puede cambiar o agregar un segundo fármaco; si es detectable a los 12 meses se debe agregar otro fármaco. Si a los 6 meses hay detección viral con caída de > 1 log (respuesta parcial) debería analizarse la posi-bilidad de cambio de terapia (cambiar o agregar otro fármaco). Los pacientes tratados con Interferón que disminu-yen menos de 1 log a los 3 meses deben ser conside-rados para cambio a análogos de núcleosidos. La propuesta de E. Keeffe y cols48 propone el estudio de carga viral a las 12 semanas para definir respuesta inicial a terapia (reducción de más de un log), sin embargo, para fines nacionales y por una situación corto-eficacia, se ha definido controlar in-tratratamiento a las 24 semanas con carga viral para definir en ese momento si ha habido respuesta viral o si es necesario agregar otro antiviral (Figura 4). Si a las 24 semanas la carga viral es aún > 2.000 IU/mL, agregar otro fármaco más potente. De alli en adelante control de carga viral cada 6 meses. b. Pacientes con hepatitis crónica por HVB no tratados con antivirales En aquellos pacientes que no requieren terapia antiviral, la frecuencia de controles médicos y de laboratorio está en parte definida por la carga viral (ADN-VHB) y por la presencia o no de HBeAg. • En aquellos pacientes con HBeAg positivo y con transaminasas normales: se recomienda controlar transaminasas cada 3-6 meses, HBeAg cada 6-12 meses y si se alteran las transaminasas durante el seguimiento debe controlarse la carga viral ADN-VHB para determinar si se requiere terapia antiviral. • En aquellos pacientes con HBeAg negativo, con transaminasas normales y carga viral ADN-VHB menor a 2.000 UI/ml se recomienda controlar transaminasas cada 1-3 meses por el primer año y si persisten normales disminuir la frecuencia de controles a cada 3-6 meses. Si las transaminasas se elevan, se recomienda medir carga viral ADN-VHB para determinar si ha ocurrido un cambio en la fase de la enfermedad y decidir si ahora se requiere terapia antiviral. • En aquellos pacientes con HBeAg negativo, tran-saminasas normales y carga viral ADN-VHB ma-yor a 2.000 UI/ml debe considerarse una biopsia hepática para definir la presencia de enfermedad hepática significativa que pueda requerir terapia antiviral. Controlar transaminasas cada 1-3 meses por el primer año, y si persisten normales, dis-minuir la frecuencia de los controles a cada 3-6 meses. Si las transaminasas se elevan se sugiere medir la carga viral ADN-VHB para determinar si hubo cambio en la fase de la enfermedad y si se requiere terapia antiviral. inadecuada ADN-VHB: ≥ 2.000 UI/mL o ≥ 10.000 c/mL Continúe tratamiento Control ADN-VHB c/6 meses Agregue otra droga sin resistencia cruzada o continúe droga actual.Control ADN-VHB c/ 3 meses Agregar una droga más potente sin resistencia cruzada. Control ADN-VHB c/3 meses GUÍA CLÍNICA DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS B - Ministerio de Salud, Chile Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 89-147
n1-2010
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