Guías Clínicas 112 GUÍA CLÍNICA DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS B - Ministerio de Salud, Chile 3.8 Tratamiento de la infección por VHB en cirróticos La historia natural antes de la aparición de tra-tamientos antivirales efectivos demostraba que la sobrevida a 5 años de la cirrosis compensada por VHB alcanzaba a 84% y de la cirrosis descompensa-da era entre 14-35%48,71,72. También se describe que la sobrevida a 5 años, de los pacientes con cirrosis compensada que perdieron el HBeAg es de 97% y los que tienen enfermedad replicativa activa con HBeAg positivo es de 72%71, 73, 74. La supresión de la replicación viral en pacientes con cirrosis por VHB, sugiere que puede mejorar la sobrevida y también se describe beneficio en dismi-nuir el riesgo de aparición de carcinoma hepatocelu-lar45. La recomendación actual es tratar la cirrosis compensada con actividad replicativa activa con ADN-VHB ≥ 2.000 UI/mL48, no considerando ne-cesariamente el valor de las aminotransferasas, ya que en la cirrosis compensada muchas veces están normales o mínimamente alteradas46. Se ha sugerido más recientemente la posibilidad de tratar a todos los pacientes cirróticos compensados o no, sin importar la carga viral, pero en este caso la evidencia de beneficio es más escasa48. En el caso de cirrosis descompensada, definida como los pacientes que tienen complicaciones como ascitis, encefalopatía hepática o hemorragia por hi-pertensión portal, la recomendación es de tratamiento antiviral y derivación para trasplante hepático. La sobrevida de estos pacientes es menos de 5% a 5 años sin tratamiento ni trasplante. El uso de interferón en estos pacientes está contraindicado por el riesgo de empeorar aún más su condición y efectos adversos severos. En algunos pacientes es posible obtener una mejoría progresiva de la función hepática e incluso retirar de la lista de espera de trasplante hepático. El tipo de evidencia y recomendación de tratamiento para cirrosis por VHB, en las guías europeas es de tipo B146. En cuanto a la elección del antiviral, los análogos de nucleósidos son la elección ya que el interferon alfa pegilado puede ocasionar descompensación de la cirrosis y los efectos adversos son más frecuentes y severos. En la cirrosis descompensada el interferon está contraindicado. Sin embargo, el Peg-interferón-α podría ser una alternativa en casos de cirrosis inicial Child-Pugh A compensada46,48. Los análogos de nucleótidos que están recomen-dados como primera línea por las guías americana y europea son el entecavir y el tenofovir, por su mejor potencia antiviral tanto para HBeAg positivo como para HBeAg negativo, como por su bajo perfil de toxicidad y baja aparición de resistencia. El entecavir y tenofovir han sido ensayados como monoterapia demostrando ser mejores que adefovir y lamivudina en su potencia de supresión viral y su baja aparición de resistencia. La telbivudina tiene un perfil de resistencia intermedio pero hay menos evidencia en cirrosis, con respecto de los estudios con pacientes con hepatitis crónica por VHB46,48. Resumen de las recomendaciones de evaluación y tratamiento en pacientes con VHB aguda, crónica y en cirróticos 1. Se recomienda la realización de una completa evaluación clínica, bioquímica y serológica del paciente con hepatitis crónica por VHB por un especialista, y en algunos casos la valoración de una biopsia hepática por un patólogo entrenado antes de considerar una terapia antiviral. Grado de recomendación B5. 2. Dentro de los objetivos del tratamiento antiviral de la VHB crónica: a) La meta ideal es la pérdida sostenida de HBsAg con o sin seroconversión a anti-HBsAg. Esta situación se asocia a una remisión completa y definitiva de la actividad de la VHB crónica y una mejoría en el pronóstico futuro. Grado de recomendación B46. b) En los pacientes HBeAg positivos, la sero-conversión persistente de HBeAg es una meta deseable, pues se asocia a una mejoría en el pronóstico del paciente. Grado de recomenda-ción A46. c) En los pacientes HBeAg positivos que no lo-gran la seroconversión HBeAg y en los pacien-tes HBeAg negativos, la carga viral ADN-VHB indetectable intratratamiento mediante anti-virales orales o indetectable post-tratamiento con interferón son objetivos deseables que se asocian a un mejor pronóstico. Grado de reco-mendación A46. Tabla 15. Recomendaciones de tratamiento para la cirrosis por VHB (HBeAg positivo o HBeAg negativo) ADN-VHB Cirrosis Estrategia tratamiento < 2.000 UI/ml Compensada Puede elegir tratar u observar. Prefiera entecavir o tenofovir. ≥ 2.000 UI/ml Compensada Tratar Prefiera entecavir o tenofovir. Terapia por tiempo muy prolongado. Cualquier nivel Descompensada Tratar Prefiera: entecavir o tenofovir Peg-interferón contraindicado Terapia de largo plazo (años o per-manente). Enlistar para trasplante hepático *Adaptado de Keeffe EB y cols48. Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 89-147
n1-2010
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