Guías Clínicas GUÍA CLÍNICA DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS B - Ministerio de Salud, Chile Término Definición Efecto antiviral Es la reducción de al menos 1 log10 IU/ml de la carga viral con respecto a la basal en los primeros 3 109 Tabla 12. Definiciones de términos relacionados a resistencia antiviral a nucleósidos orales5,8,53,62 Adefovir La dosis es de 10 mg al día por vía oral. En pacien-tes con insuficiencia renal debe espaciarse el intervalo entre dosis. En cuanto a la duración del tratamiento, se consideran las mismas recomendaciones que para lamivudina. Tabla 11. Entecavir La dosis recomendada es de 0,5 mg al día por vía oral. En pacientes con insuficiencia renal debe ajus-tarse la dosis Tabla 11. Telbivudina La dosis recomendada es de 600 mg al día por vía oral. En pacientes con insuficiencia renal debe ajus-tarse la dosis. Tabla 11. Tenofovir La dosis recomendada es de 300 mg al día por vía oral. En pacientes con insuficiencia renal debe ajus-tarse la dosis. Tabla 11. 3.5 Resistencia a antivirales El uso prolongado de análogos nucleósidos se aso-cia a la aparición de cepas resistentes a antivirales. La frecuencia de resistencia depende de varios factores incluyendo: niveles de ADN-VHB pre-tratamiento, potencia del agente antiviral, exposición previa a anti-virales, duración del tratamiento y el grado de barrera genética de resistencia a una droga individual8,45-46,62. Las principales definiciones y conceptos asociados a la monitorización de resistencia a antivirales se resu-men en la Tabla 12. La tasa de resistencia a tratamiento es máxima para lamivudina (65-70% de cepas resistentes a los 4-5 años de tratamiento), intermedia para telbivu-dina (25% en HBeAg positivos y 11% en HBeAg negativos al segundo año de terapia) y adefovir (29% resistencia a 5 años) y muy baja para entecavir (1,2% a 5 años) y tenofovir (0% a un año) en ausencia de tratamientos previos8,45-46,62. En pacientes que ya tienen resistencia a lamivudina, la monoterapia con entecavir se asocia a cepas mutantes resistentes en el 51% de los casos a 5 años de tratamiento. Por ello, es más razonable iniciar el tratamiento con los análo-gos núcleosidos más potentes y con menor riesgo de resistencia, en los pacientes que nunca han recibido terapias previas. La “falla primaria de tratamiento antiviral” se de-fine como una disminución de ADN-VHB menor a 2 log 10 copias/ml (o UI/mL) tras 6 meses de terapia con análogos nucleósidos8, 45-46, 62. meses de tratamiento Respuesta virológica Disminución de la carga viral a niveles indetectables mediante técnicas sensibles de RPC, y pérdida del HBeAg en un paciente que era inicialmente HBeAg positivo Recaída virológica Aumento en la carga viral de > 1 log10 IU/ml, tras discontinuar el tratamiento, en al menos dos medi-ciones, separadas por 4 semanas Falla primaria de tratamiento Disminución < 2 log 10 UI/mL de la carga viral con respecto a la basal en los primeros 6 meses de tratamiento Esto no correponde a una resistencia a tratamiento y generalmente se debe a una falta de adherencia a terapia Resistencia genotípica Detección de poblaciones virales con sustituciones aminoacídicas en la región de la transcriptasa re-versa del genoma VHB, que les confiere resistencia a drogas antivirales en ensayos fenotípicos. Estos casos se detectan habitualmente en pacientes con “rebote viral” virológico y en viremias persistentes intratratamiento Falla secundaria de tratamiento y progresión virológica Aumento confirmado de la carga viral de ≥ 1 log10 IU/ml (10 veces) sobre la cifra mínima (nadir), tras haber presentado una respuesta virológica durante un tratamiento antiviral prolongado. Se habla también de progresión virológica (“Virological Breakthrough”) cuando ocurre un rebote en los niveles de ADN-VHB sérico tras la aparición de resistencia genotípica Rebote viral Aumento en la carga viral HVB-DNA a ≥ 20.000 UI/mL o sobre el nivel pretratamiento, después de haber alcazado una respuesta virológica durante un tratamiento antiviral porolongado Rebote bioquímico Aumento de transaminasas (SGPT o ALT) sobre el nivel normal, tras haber logrado una normalización de las transaminasas (respuesta bioquímica) durante un tratamiento prolongado Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 89-147
n1-2010
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