Guías Clínicas 104 GUÍA CLÍNICA DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS B - Ministerio de Salud, Chile Tabla 5. Clasificación de Child- Pugh de gravedad de enfermedad hepática Parámetros clínicos y bioquímicos Puntos asignados 1 2 3 Ascitis Ausente Leve Moderada/Tensión Bilirrubina (mg/dL) < 2 2-3 > 3 Albúmina (gr/dL) > 3,5 2,8-3,5 < 2,8 Encefalopatía No Grado I-II Grado III-IV Tiempo protrombina evaluada por: - Segundos sobre el control < 4 segs 4-6 segs. > 6 segs - Protrombina % > 50% 30-50% < 50% - INR 1,7 1,7-2,3 > 2,3 Child-Pugh: Clase A (5-6 puntos); Clase B (7-9 puntos); Clase C (10-15 puntos). Las propuestas de tratamientos para enfermos con hepatitis crónica B son las siguientes según las normas de AASLD y EASL8,46. Tabla 4. Dado que la lesión hepática de base depende de la presencia de la replicación viral de VHB, se ha demostrado que la inhibición de la replicación viral, se asocia a una disminución de la necro-inflamación hepática y mejora el pronóstico de la enfermedad. La evaluación de la respuesta antiviral se realiza al finalizar el tratamiento y a los 6 y 12 meses post-tratamiento. La AASLD paea el Estudio del Hígado8 define la respuesta al tratamiento del VHB de acuerdo con los siguientes criterios: • Respuesta bioquímica: Normalización de las tran-saminasas. • Respuesta serológica (seroconversión HBeAg): Corresponde a la pérdida de HBeAg en pacientes que fueron inicialmente positivos para HBeAg, con aparición de anti-HBeAg. Esto se asocia a menor progresión a cirrosis y descompensación. • Respuesta virológica: Disminución de la carga viral a nivel indetectable por técnicas sensibles de PCR. • Respuesta histológica: Mejoría de la lesión histo-lógica al menos 2 grados sobre la biopsia inicial. • Respuesta completa: Cumple criterios de res-puesta bioquímica y virológica, con pérdida de HBsAg. 3.2 Agentes inmunomoduladores y antivirales disponibles en el tratamiento de la infección crónica por VHB En la actualidad existen 7 medicamentos aproba-dos por la FDA en EUA para el tratamiento de la HB crónica: interferón-α estándar, Peg-Interferón-α 2a y 2b, lamivudina, adefovir, entecavir, telbivudina y tenofovir45,56,60 Tabla 6. Los interferones-α (interferón estándar y Peg-interferón- α), tienen efectos antivirales directos (inhibe la síntesis de ADN viral y activa enzimas antivirales) e indirectos (inmunomodulador) mediado por la exageración de la respuesta celular contra he-patocitos infectados con VHB (aumenta la expresión de antígenos HLA clase I y estimula la actividad de linfocitos T helper y linfocitos natural killers e inmu-nomoduladores y son de administración subcutánea, pero tienen múltiples efectos colaterales. Tabla 10. Los agentes antivirales orales incluyen a los análo-gos de nucleósidos (lamivudina, telbivudina y enteca-vir) y análogos de nucleótidos (adefovir y tenofovir). Todos ellos son de administración oral diaria en una dosis. En el caso de estos antivirales, a pesar de su gran eficacia, se ha restringido parcialmente su uso, por la necesidad de una administración prolongada (muchas veces indefinida), elevados costos y por la emergencia frecuente de cepas resistentes (especial-mente para lamivudina). Los agentes anti-VHB pueden ser administrados como terapias de duración finita (interferón) o como terapias de uso prolongado (antivirales orales). Tablas 7 y 8. En la actualidad las alternativas de primera línea en la infección crónica por HVB son el Peg-interferón α-2b, entecavir y tenofovir, que son medica-mentos de una adecuada eficacia, razonable tolerancia y baja tasa de resistencia, tanto en pacientes HBeAg positivos como en HBeAg negativos5,8,45-66. El interferón estándar ha sido reemplazado por el Peg-interferón α-2a y α-2b en la práctica clínica por su mejor tolerancia, liberación prolongada y adminis-tración semanal. La lamivudina ha sido reemplazada en los últimos años por mejores medicamentos como el entecavir, tenofovir y telvibudina, logrando meno-res tasas de resistencia viral y una excelente eficacia antiviral sostenida. La lamivudina no debiera usarse como droga de primera línea en la actualidad, pues Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 89-147
n1-2010
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