Guías clínicas 234 hemofilia que atienden a 1.200 pacientes con hemofilia en la red pública. La prevalencia de VHC en esta población es desconocida. Los hemofílicos representan un modelo único de seguimiento de la infección, al conocerse el año en que se inició el tamizaje de VHC y el hecho que estos sujetos sean seguidos con controles periódicos. Todos los hemofílicos transfundidos antes del año 1996 fueron infectados, 10-30% de ellos pueden eliminar espontáneamente el virus y la mayoría (80%) desarrolla una hepatitis crónica, con 20% de progresión a cirrosis, insuficiencia hepática y carcinoma hepatocelular205. La eliminación espontánea es más frecuente en personas que adquirieron la infección a temprana edad y ocurre entre 1 a 2 años después de adquirida la infección. En niños esta eliminación puede llegar a un 64%206. En esta población la enfermedad puede ser más leve y prolongada en el tiempo. Un estudio con biopsia hepática realizado en hemofílicos, comparado con no hemofílicos, demostró una menor actividad histológica y puntaje de fibrosis en los hemofílicos207. Los factores de progresión de VHC son la edad, presencia del genotipo 1, alcoholismo, duración de la infección y coinfección por VHB y VIH208-210. El modo de transmisión podría tener efecto en la severidad de la infección203. La necesidad de biopsia hepática es discutida en este grupo. Este procedimiento es costoso por la hospitalización prolongada que deben tener estas personas y la necesidad de terapia de reemplazo, algunos han tenido complicaciones con sangrado y desenlace fatal211-214. La indicación de tratamiento va a depender de la edad, condiciones generales de los sujetos, compromiso hepático, coinfecciones por otros agentes virales y condiciones médicas que contraindiquen el uso de interferón y ribavirina. En personas hemofílicas hay mejores tasas de respuesta virológica sostenida que en pacientes no hemofílicos, debido a que la tasa de cirrosis es más baja. El tratamiento con interferón-α más ribavirina muestra una respuesta virológica sostenida de 29% vs 7% comparado a interferón en monoterapia. En adolescentes esta respuesta es mayor, 59% vs 15%. El tratamiento no se indica por vía intramuscular, sino que subcutánea, por lo tanto, no tiene riesgo de hematomas215,216. Un meta-análisis de la combinación de peginterferón más ribavirina demostró ser superior en respuesta viral sostenida en relación a interferón más ribavirina (61 vs 43%), aunque esta diferencia no es estadísticamente significativa. Estos resultados son comparables a la población no hemofílica. La duración del tratamiento va a depender del genotipo y la carga viral. Un 50% presenta una respuesta viral sostenida con los genotipos 1 y 4216,217. Guía AUGE MINSAL Virus Hepatitis C - A. Soza R. et al. Estudios muestran que el 14% de estas personas no completan tratamiento debido a los efectos adversos y no logran una disminución logarítmica del virus. Estas cifras también pueden atribuirse a la condición crónica de la enfermedad. Como una manera de mejorar la adherencia, el tratamiento debe realizarse en conjunto con el hematólogo tratante203. No hay razones para pensar que la adición de telaprevir o boceprevir al esquema de tratamiento pueda tener efectos negativos en la hemofilia, incluso existe evidencia anecdótica que sugiere que la terapia triple podría ser beneficiosa para el curso de la hemofilia218. Recomendaciones • Los pacientes con hemofilia y VHC pueden ser tratados con antivirales. Recomendación 2B. • En pacientes hemofílicos no se recomienda realizar una biopsia hepática antes de iniciar el tratamiento, pero se debe intentar etapificar la enfermedad por métodos no invasivos (imágenes hepáticas, recuento de plaquetas y exámenes de función hepática, entre otros). Recomendación 2C. • Los esquemas de tratamiento antiviral en pacientes hemofílicos son similares a los de pacientes no hemofílicos. Recomendación 2B. 9. Manejo de hepatitis C en embarazadas y niños La prevalencia a nivel mundial de hepatitis C en niños es muy baja, menor del 1%, por lo que se conoce poco de la enfermedad en niños. En Chile no ha sido estudiada, pero es probablemente aún menor. Los grupos de riesgo corresponden a pacientes con patologías hematológicas que recibieron transfusiones previo al año 1996, y debe considerarse entre ellos los pacientes hemofílicos, sobrevivientes de cánceres y talasemia237. Posterior a la detección de VHC en los donantes de sangre a nivel mundial, el mecanismo de transmisión que predomina en niños es la transmisión vertical, con una frecuencia aproximada entre 3 y 7%, siendo esta vía la principal ruta de adquisición del VHC. También se mantiene como vías de transmisión los otros mecanismos conocidos para el adulto (vía parenteral, contacto intrafamiliar especialmente con madres infectadas, cirugías, hospitalización y sexual)238,239. La biopsia es necesaria para una correcta evaluación de la lesión causada por la hepatitis crónica, ya que los exámenes bioquímicos sólo reflejan citólisis. Los adolescentes tienen mayor tasa de fibrosis que los niños menores y en algunos estudios se detectó la existencia de actividad inflamatoria severa y cirrosis en 2% de los casos240,241. Se ha considerado como factores que agravan el pronóstico de la enfermedad el alcoholismo, drogas y superinfecciones, poco frecuen- Gastroenterol. latinoam 2015; Vol 26, Nº 4: 214-247
gastrolat2015n400006
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