Guías clínicas 232 semanas de peginterferón/ribavirina, dependiendo de la respuesta en semana 4 de tratamiento (indetectable o no). La respuesta global en el grupo de pacientes naives fue del 79% (42/53), similares a las obtenidas en los estudios de monoinfectados, con el mismo esquema (QUEST-1 y QUEST-2). Según tipo de respuesta al tratamiento previo los resultados fueron dispares: relapser 87% (13/15) de RVS, parcial 70% (7/10) y null 57% (16/28). Un punto importante en este estudio fue que globalmente los investigadores observaron que tanto la seguridad, como la tolerabilidad y eficacia fueron similares a las observadas en los pacientes monoinfectados. El estudio COSMOS73, que ya fue analizado previamente, no incluye a pacientes coinfectados VHC/ VIH, sin embargo, los expertos recomiendan el “régimen COSMOS” de sofosbuvir + simeprevir con o sin ribavirina a este grupo de pacientes (específicamente a los que tienen contraindicación de uso de interferón y en los previamente tratados). Entre las ventajas, de usar sofosbuvir + simeprevir es que es un esquema de tratamiento de 12 semanas, más corto que los realizados en los ensayos PHOTON 1 y PHOTON-2 (24 semanas). Además, hay que tener que en el ensayo COSMOS, se obtuvo excelentes resultados en el grupo de pacientes monoinfectados genotipo 1 con respuesta nula a tratamiento previo, mientras que los PHOTON incluyeron sólo coinfectados genotipo 1 naives. Esta combinación a pesar de estar aceptada al parecer no será estudiada en el grupo de pacientes coinfectados VIH/VHC ya que el único estudio que se tenía previsto hacerlo fue cancelado previa inclusión de pacientes en noviembre de 2014178. El estudio TURQUOISE I179 utilizó el esquema oral de tres DAAs: paritaprevir+ritonavir, ombitasvir, dasabuvir y ribavirina y ha mostrado ser altamente efectivo para el tratamiento del grupo de pacientes coinfectados con genotipo 1. Los resultados de RVS12 para los que se trataron durante 12 semanas fueron de 93,5% (29/31) y de 90,6% (29/32) en los que se trataron durante 24 semanas, sin diferencias respecto al grupo de monoinfectados. Los fármacos ARV utilizados en el estudio fueron TDF/FTC más RAL o ATV sin boostear (ya que la pauta de DAAs ya incorporaba ritonavir 100 mg/d). La combinación fue bien tolerada, sin reportes de efectos adversos graves o discontinuaciones por ese motivo. El estudio ERADICATE180 es un estudio fase II de pacientes coinfectados VIH/VHC genotipo 1 que usa la combinación que se administra una vez al día en un comprimido de dosis fija (sofosbuvir 400 mg + ledipasvir 90 mg) durante 12 semanas. Se compararon 13 pacientes que no estaban tomando fármacos antirretrovirales y 37 pacientes con ARV (se aceptaron TDF/FTC, EFV, RPV y RAL). Se obtuvo nuevamente Guía AUGE MINSAL Virus Hepatitis C - A. Soza R. et al. excelente respuesta y similares a los pacientes monoinfectados VHC. La tasa de RVS12 global fue de 98% (49/50). Los 13 pacientes sin fármacos ARV obtuvieron RVS12 semanas y 97% (36/37) en el grupo que estaba con ARV. Es una terapia muy bien tolerada con escasos efectos secundarios reportados. Recomendaciones • A todos los pacientes con infección crónica por VIH se debe realizar screening de infección VHC. A los grupos de alto riesgo este screening debe hacerse anualmente o en caso que la infección VHC es sospechada. Recomendación 2A. • El tratamiento para la infección por VHC debe evaluarse en todo paciente con VIH, independiente de la condición inmunológica. Recomendación 2B. • El tratamiento combinado para VIH y VHC puede producir interacciones droga-droga, aumento del número de pastillas diarias y toxicidades. Aunque el tratamiento antirretroviral debe ser iniciado en la mayoría de los pacientes con VIH/VHC coinfectados con independencia del recuento de células CD4, en pacientes sin tratamiento antirretroviral y con recuento de CD4 > 500 células/mm3 algunos médicos pueden optar por aplazar la ART hasta que se complete el tratamiento del VHC. Recomendación 3C. • En pacientes con bajas cifras de CD4 (< 200 cel/mm3), el tratamiento antirretroviral debe iniciarse inmediatamente (1A) y el tratamiento de VHC de puede retrasar hasta que hasta que el paciente se encuentra estable en el tratamiento del VIH. Recomendación 3C. • Basados en los estudios con los nuevos DAAs se ha demostrado que los pacientes coinfectados VIH/VHC tienen similares rangos de curación respecto a los monoinfectados VHC, por lo que debería aplicarse las mismas recomendaciones de tratamiento para ambos grupos. Recomendación 1A. 8. ¿Cuál es la recomendación de manejo y tratamiento en pacientes de grupos especiales? 8.1. Insuficiencia renal La infección por VHC es la causa más frecuente de enfermedad hepática en los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), hemodiálisis (HD) y trasplantados renales (TR)181,182. La prevalencia difiere de acuerdo al lugar y zona geográfica estudiada y varía entre 5%-54%183. La infección por VHC en HD es generalmente asintomática, pudiendo haber alteraciones de la histología hepática con valores de aminotransferasas normales. No existe asociación entre los valores de aminotransferasas, carga viral y hallazgos de la biopsia hepática184. Esta infección impacta negativamente la sobrevida de los pacientes en diálisis, con una letalidad 1,57 veces mayor (IC 95%: 1,33-1,86)185. Gastroenterol. latinoam 2015; Vol 26, Nº 4: 214-247
gastrolat2015n400006
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