Guías clínicas 230 4 de tratamiento, sugiriendo que en las terapias basadas en DAAs todos los factores pronósticos históricos para lograr la cura de VHC son mucho menos relevantes. Sin embargo, una de las explicaciones para la obtención de tan elevados porcentajes de RVS en este ensayo es que se excluyeron del análisis final a los pacientes cirróticos y null responders a tratamiento previo. Este estudio también documenta una tasa de eventos adversos considerablemente más alta que la observada en el grupo de pacientes monoinfectados VHC no cirrótico naives con un 20% que interrumpieron el tratamiento por eventos adversos y el 70% de los pacientes que requieren de la eritropoyetina, transfusiones de sangre o reducción de la dosis de ribavirina. 7.4.1. Orden de inicio de tratamiento En el caso de pacientes que tienen indicación de recibir a corto plazo tratamiento frente al VHC, se considera razonable que, si no hay otra razón que aconseje iniciar de forma inmediata el TAR (pacientes con más de 500 linfocitos CD4+/μL) se difiera el mismo y se inicie el tratamiento frente al VHC, para evitar interacciones y toxicidades aditivas o sinérgicas. El resto de los pacientes se recomienda el inicio del TAR y posteriormente el tratamiento de la hepatitis (generalmente después de las 24 primeras semanas), aunque la ventaja de mejorar la condición inmune del paciente antes de iniciar IFN + RBV no es clara168-171. 7.4.2. Terapia de la infección por VIH El tratamiento antirretroviral en coinfectados VIH/ VHC, se debe indicar siempre cuando corresponda, de acuerdo a las normas nacionales para mono infectados VIH y se debe plantear siempre, independiente del nivel de CD4. En coinfectados con enfermedad por VIH avanzada, el inicio de TAR puede generar un síndrome de reconstitución inmune (SRI) manifestado como hepatitis aguda172, por lo que se debe considerar el inicio de terapia para ambas infecciones simultáneamente. Esquema de TAR • Se debe evitar la asociación de RBV con ddI, d4T y ZDV173. • En la combinación de peginterferón y EFV, debe vigilarse estrechamente la aparición de efectos adversos del SNC. • Si se decide iniciar telaprevir, en un paciente con TAR se podrá administrar con ABC, 3TC, FTC, TDF, RAL, ATV/R, ETR, RPV y EFV (aumentando con EFV la dosis de telaprevir a 1.125 mg c/8 h). Si se utiliza TDF, se recomienda supervisar estrechamente la toxicidad de este FAR y si se utiliza RPV, monitorizar el intervalo QT en el electrocardiograma. Guía AUGE MINSAL Virus Hepatitis C - A. Soza R. et al. • Si se usa boceprevir en un paciente en TAR, pueden administrarse TDF, ABC, 3TC, FTC, RAL, RPV, ETR (A-I), vigilando de la viremia del VIH muy de cerca. En pacientes con CV-VIH indetectable, sin sospecha de resistencia al TAR usado, se puede administrar ATV/r (B-I), también aumentando la vigilancia de la CV-VIH. • El simeprevir, es un inhibidor de la proteasa (al igual que el boceprevir y telaprevir). Actúa como inhibidor de la CYP3A4. Puede ser administrado con RAL, dolutegravir, RPV, TDF, 3TC y FTC. Sin embargo no está recomendado su uso con EFV, ETV, otros Inhibidores de la Proteasa, cobicistat o elvitegravir/cobi/TDF/FTC. • El sofosbuvir no se metaboliza en el sistema enzimático del citocromo p450, por lo que puede ser usado por la gran mayoría de los fármacos antirretrovirales. El sofosbuvir es sustrato de p-gp. Inductores de la p-gp, como el tipranavir, pueden disminuir las concentraciones plasmáticas del sofosbuvir por lo que no se recomienda, su coadministración. No se ha observado interacciones con los demás antirretrovirales. • El daclatasvir y el ledipasvir son inhibidores de la NS5A y al igual que el sofosbuvir no se metabolizan en el citocromo P450 y son sustrato de la p-gp, por lo que hace que no se han observado interacciones clínicamente significativas. Sin embargo la coadministración de este grupo con el sofosbuvir y esquemas ARV que contienen TDF + inhibidores de la proteasa boosteados con RTV o cobicistat está asociado con aumento de niveles plasmáticos de TDF. Si estas drogas son coadministradas se debe vigilar estrechamente la potencial toxicidad renal del TDF, con pruebas de función renal (estimación de clearance de creatinina, fosforo plasmático, glucosuria, proteínas urinarias), previo al inicio del tratamiento de VHC y durante el tratamiento. • El ombitasvir es un inhibidor de la NS5A, al igual que el daclatasvir y ledipasvir, por lo que se espera similar perfil de interacciones. Pendiente de publicaciones del perfil de interacciones estudiado. • Paritaprevir y asunaprevir, son inhibidores de la proteasa al igual que el telaprevir, boceprevir y simeprevir, por lo que se espera un perfil similar de interacciones que estos. En caso de tratar preferir esquemas basados en con RAL, dolutegravir, RPV, TDF, 3TC y FTC. En el caso del paritaprevir coformulado, se puede administrar con ATV o DRV, sin embargo, no se recomienda la utilización combinado con LOP174. Pese a ello, se recomienda extremar precauciones con dicho grupo de fármacos, hasta que se tengan más datos. Gastroenterol. latinoam 2015; Vol 26, Nº 4: 214-247
gastrolat2015n400006
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