Guías clínicas 225 Guía AUGE MINSAL Virus Hepatitis C - A. Soza R. et al. Sofosbuvir/daclatasvir Un estudio fase 2 mostró que en 126 pacientes infectados con genotipo 1 que recibieron la combinación de sofosbuvir con daclatasvir, ambos administrados una vez al día por 12 o 24 semanas la RVS era de 98% o más74. El estudio incluyó pacientes naive a terapia, pacientes que habían fallado a peginterferón y ribavirina y pacientes que habían fallado a terapia triple con (peginterferón, ribavirina y telaprevir o boceprevir). Los efectos adversos más frecuentes fueron fatiga, cefalea y náuseas. Sofosbuvir/ribavirina Esta combinación ha sido estudiada en ensayos fase 2, mostrando efectividad subóptima. El ELECTRÓN mostró RVS de 84% en 25 pacientes naive tratados por 12 semanas, pero sólo de 10% en pacientes que habían fallado a tratamiento75. El SPARE, otro estudio fase 2 en pacientes con malos predictores de respuesta, mostró RVS de 68% a esta combinación por 24 semanas76, así como el QUANTUM, en pacientes naive, mostró 53% de RVS con 24 semanas de tratamiento77. Por otro lado, el PHOTON-1, un estudio fase 3 en pacientes coinfectados con VIH, mostró RVS en 75% (85/114)78. Esta combinación muestra resultados subóptimos y debiera utilizarse solamente en ausencia de disponibilidad de otras combinaciones más potentes en pacientes inelegibles o intolerantes a interferón. La combinación coformulada de sofosbuvir/ledipasvir ha mostrado amplia evidencia de efectividad y seguridad en pacientes con genotipo 1 y está en la actualidad como parte de la primera línea de recomendación en EE. UU. y Europa, pero no se considera en la presente edición de esta guía debido a que no se ha aprobado aún en Chile. 5.3.2. Antivirales directos de segunda generación combinados con peginterferón y ribavirina (segunda línea) 5.3.2.1. Sofosbuvir/peginterferón/ribavirina El sofosbuvir en combinación con peginterferón y ribavirina por 12 semanas ha sido evaluado en el estudio NEUTRINO, fase 3, de pacientes naive a tratamiento79. Este estudio abierto sin grupo control, mostró una RVS de 89% en pacientes con genotipo 1 (92% en subtipo 1a y 82% en subtipo 1b). La RVS fue más baja en los cirróticos (80 vs 92%). Los efectos adversos fueron compatibles con la toxicidad del peginterferón y ribavirina, sin señales de toxicidad adicional por sofosbuvir. 5.3.2.2. Simeprevir/peginterferón/ribavirina El simeprevir es un inhibidor de la proteasa del virus de la hepatitis C que ha sido aprobado recientemente para ser utilizado en combinación con peginterferón y ribavirina. Tres estudios fase 3, el QUEST 1 y 2 (en pacientes naive)80,81 y el PROMISE en pacientes con recaída previa82 mostraron que su uso por 12 semanas en dosis de 150 mg/d asociado a peginterferón y ribavirina por 24 a 48 semanas aumentaba la RVS de 50 a 81% en pacientes naive y de 37 a 79% en pacientes con recaída previa. La mayoría de los pacientes (88%) calificó para terapia acortada de 24 semanas debido a que cumplían el criterio de carga viral indetectable a las 4 y 12 semanas. La respuesta fue mayor en pacientes con subtipo 1b que 1a, lo que se explica por la mayor frecuencia del polimorfismo Q80K que otorga resistencia al simeprevir83. La tolerancia del simeprevir fue en general muy buena, sin provocar anemia, sólo leve hiperbilirrubinemia no conjugada y rash cutáneo leve en 25% de los pacientes81. 5.3.2.3. Daclatasvir/peginterferón/ribavirina Esta combinación ha sido estudiada en el estudio COMMAND-1, un ensayo fase 2b que randomizó a 365 pacientes nunca tratados previamente con genotipo 1 a dos dosis de daclatasvir (20 y 60 mg) en combinación con peginterferón y ribavirina84. El grupo control recibió peginterferón y ribavirina. La RVS en los pacientes tratados con daclatasvir fue de 60% versus 38% en el grupo control. La RVS fue mayor en pacientes con subtipo 1b que en 1a (77 vs 57%). Si bien la RVS de esta combinación puede ser comparable o inferior a la de la terapia triple con boceprevir y telaprevir, su tolerancia y perfil de seguridad fue comparable a la de la combinación de peginterferón y ribavirina. La mayoría de los pacientes pudo acortar la terapia a 12 semanas de terapia triple seguido por 12 semanas de terapia con peginterferón y ribavirina, al cumplir el criterio de respuesta definido como carga viral indetectable a las 4 y 10 semanas. Recomendaciones • Las terapias con antivirales de acción directa son la opción de tratamiento más adecuada, especialmente en pacientes con fibrosis avanzada, que han fallado a terapias previas y trasplantados hepáticos, donde la combinación de mayor eficacia y seguridad es especialmente importante. Recomendación 1A. • La primera línea de tratamiento incluye antivirales orales de segunda generación y la segunda línea es el uso de estos antivirales combinados con peginterferón y ribavirina. Recomendación 1B. • El tratamiento con antivirales orales de primera generación (telaprevir y boceprevir) se considera la tercera línea de tratamiento. Recomendación 1B. 5.4. Tratamiento de pacientes con genotipos no-1 5.4.1. Genotipo 2 El tratamiento con sofosbuvir y ribavirina en pacientes con genotipo 2 ha sido evaluado en 4 estu- Gastroenterol. latinoam 2015; Vol 26, Nº 4: 214-247
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