Guías clínicas 223 Guía AUGE MINSAL Virus Hepatitis C - A. Soza R. et al. Al momento de su elaboración y edición, se desconoce el costo de alguno de los fármacos, por lo que Ministerio de Salud de Chile, declara que esta guía es orientadora al equipo de salud y no está obligado, a la entrega de estos tratamientos (Tabla 4). 5.3.1. Terapias libres de interferón (primera línea) La aprobación en 2013 por la FDA de dos nuevos antivirales contra el virus de la hepatitis C, sofosbuvir y simeprevir63,64, junto con la aprobación reciente de asunaprevir y daclatasvir y la inminente aprobación de varios otros esquemas de tratamiento libres de interferón está revolucionando la terapia de la hepatitis C. La alta efectividad de estos esquemas de antivirales de acción directa, con tasas de curación que sobrepasan el 90%, asociado a su corta duración (8 a 24 semanas) y buena tolerancia, hacen que en la actualidad sean considerados los esquemas de elección. La efectividad de estas terapias está fundamentada en ensayos fase 3 de varios cientos de pacientes cada uno. En la medida de que estén disponibles y aprobados en el país, los esquemas libres de interferón debieran ser la primera línea de tratamiento de los pacientes infectados con hepatitis C. Si existieran barreras de acceso para su uso por disponibilidad o precio, se debe priorizar el tratamiento en los siguientes grupos: • Pacientes con fibrosis etapa 3 y 4 de la clasificación de METAVIR • Pacientes que han fallado a un curso previo de terapia antiviral • Pacientes trasplantados hepáticos (o de otros órganos) o en lista de espera de trasplante hepático • Pacientes con manifestaciones extrahepáticas graves de la enfermedad • Pacientes coinfectados con VIH • Personal sanitario Los esquemas libres de interferón posibles de utilizar se detallan en la Tabla 5. Todos estos esquemas han mostrado una alta tasa de efectividad en pacientes con genotipo 1 (en general mayor de 90%), por lo que pueden considerarse igualmente equivalentes. Estos esquemas libres de interferón han mostrado buena efectividad en pacientes coinfectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), por lo que en general este grupo de pacientes no se considera un “grupo especial” cuando se utilizan antivirales de acción directa como el sofosbuvir. Deben observarse algunas interacciones medicamentosas, para lo cual se sugiere revisar alguna base de datos como http://www. hep-druginteractions.org. Tabla 4. Líneas de tratamiento de hepatitis C en pacientes con genotipo 1 Primera línea: - Paritaprevir/r/ombitasvir + dasabuvir (“3D”) +- ribavirina - Asunaprevir + daclatasvir (genotipo 1b) - Sofosbuvir + simeprevir - Sofosbuvir + daclatasvir Segunda línea: Antivirales directos de 2a generación con interferón - Sofosbuvir + peginterferón + ribavirina - Simeprevir + peginterferón + ribavirina - Daclatasvir + peginterferón + ribavirina Tercera línea: Antivirales directos de 1a generación con interferón - Boceprevir + peginterferón + ribavirina - Telaprevir + peginterferón + ribavirina Cuarta línea: - Peginterferón + ribavirina Tabla 5. Esquemas de tratamientos orales para pacientes con genotipo 1 Esquema Comentarios Recomendación Sofosbuvir 400 mg/d + daclatasvir 60 mg/d Probablemente seguro en cirrosis descompensada. Efectivo en 1A (12 sem) pacientes que fallaron a inhibidores de proteasa Paritaprevir/ritonavir/ombitasvir 150/100/25 mg/d + dasabuvir 250 mg c/12 h con o sin ribavirina (12 sem) Altas tasas de respuesta en cirróticos compensados, pacientes naive y previamente tratados. Usar ribavirina en genotipo 1a y en cirróticos. Uso no recomendado en cirróticos descompensados. Prolongar a 24 semanas en respondedores nulos previos 1A Asunaprevir 100 mg c/12 h + daclatasvir 60 mg/d (24 sem) Para uso en genotipo 1b exclusivamente. Uso no recomendado en cirróticos descompensados. Efectividad algo menor que esquemas anteriores 1A Sofosbuvir 400 mg/d + simeprevir 150 mg/d (12 sem) El simeprevir está contraindicado en cirrosis descompensada 1B Sofosbuvir 400 mg/d + ribavirina 1.000-1.200 mg/d (24 sem) Esquema usado en pacientes con cirrosis descompensada o en pre- post-trasplante hepático 1B Gastroenterol. latinoam 2015; Vol 26, Nº 4: 214-247
gastrolat2015n400006
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